• 이 포스트는 Harvard Health Policy and Economics Ph. D student 인 Daniel Prinz 가 만든 Daniels, Just Health 요약본을 번역한 것입니다. 원본은 Prinz 에서 보실 수 있습니다.
  • Just Health 는 2009년 정혁인, 양승일 역 “분배정의와 의료보장: 건강욕구의 공정한 충족”으로 출판되었으나 현재는 품절 상태입니다.

Chapter 4: How Can We Meet Health Needs Fairly When We Can’t Meet Them All? Accountability for Reasonable Resource Allocation

  • 건강이 특별한 도덕적 중요성을 지닌다는 것을 규정, 그것이 기회에 영향을 미치기 때문
  • 건강의 평등을 달성하기 위해 더 넓은 사회 정의가 필요함 또한 규정
  • 하지만 모두를 충족할 수 없을 때 건강 필요를 공정하게 충족시키는 방법(셋째 중점 질문)은 모름
  • 건강에 관한 정의의 일반 원칙은 이 질문에 답하기에는 너무 일반적이고 애매
  • 이 질문은 정의의 기본 요건을 충족하는지 여부와 관계없이 모든 보건 체계에서 제기
  • 도덕적 쟁점: 적법성 문제 - 어떤 조건에서 결정권자들이 제한 설정의 도덕적 권위를 지닐 수 있는가?
  • 적법성 문제의 해결: 제한 설정의 공정한 절차에 관한 정의의 보충 원칙

제한 설정의 필요

  • 건강은 기회에서 중요한 유일한 것이 아니므로, 기회를 촉진하는 다른 재화 및 방식과 관련해 가중치를 부여해야만 함
  • 보건의료에 투자하는 것은 그것이 기회를 촉진한다 해도 기회 비용을 발생시키게 됨
  • 이성적인 사람이 불일치할 수 있는 여러 중요한 결정들이 존재
  • 정의의 일반 원칙은 이 논쟁의 다수를 해결하지 못함 (예로, “가장 아픈 사람이나 최고도의 장애를 가진 환자를 치료하는 데에 얼마만큼의 우선권을 부여할 것인가?”)
  • 분배 문제의 세 가지 예시:
    • “최악의 상태의 환자를 치료하는 데에 우선권을 부여해야 한다” 대 “총 건강 혜택을 최대로 만들어 내는 처치에 우선권을 부여해야 한다”
    • 다수의 사람에게 중간 정도의 혜택을 주는 것의 결합보다 소수의 사람에게 더 큰 이익을 주는 것을 중요시하는 것을 언제 허용할 수 있는가?
    • 최선의 결과에 집중할 것인가, 혜택의 공정한 기회에 집중할 것인가?
  • 극단적인 관점을 피한 일반 원칙은 지침을 줄 수 없음
  • 원칙이 지침을 줄 수 없기 때문에, 언쟁을 해결하기 위한 공정한 절차가 필요
  • 건강을 통한 기회 제공에 초점을 둔 설명, 하지만 여전히 너무 애매함
  • 적법성 질문: 무엇이 보장되는 지에 관한 결정은 누가 내리는가? 어떻게 결정을 내리게 되는가?
  • 적법성과 공정은 정의에 있어 구별되는 문제
    • 적법한 권위가 불공정한 결정을 내릴 수 있으며, 불법적 권위가 공정한 결정을 내릴 수 있음
    • 하지만 서로 관련되어 있음: 공정하게 행위한다면 권위의 적법성을 수용하기 더 쉬움
  • 만약 논쟁 해소의 원칙에 대한 합의가 없다면, 그 결과를 정당, 공정하다고 받아들일 공정한 절차가 필요
  • 절차적 정의에의 호소
  • 적법성 문제 다루기

공정한 절차에 관한 세 가지 불충분한 접근

  • 시장 책임
    • 보건의료에서는 불확실성이 너무 높음
    • 고용주를 통해 보험 획득
    • 사람들의 의료적 필요를 충족할 도덕적 의무를 짐
  • “다수결”과 공정한 절차
    • 다수가 사람들을 근본 믿음에 반하는 방식으로 행위하도록 강제하는 것은 문제
    • 집합적 설명은 도덕적 질문을 숙고할 때 중요한 원인을 결합해 내지 못하기 때문에 실패
    • 민주적 적법성의 숙고적 관점은 숙고의 역할을 수행할 수 있는 원인의 종류에 제한을 부여
    • 모두가 수용할 만한 것으로 인정하는 유형의 원인에의 호소
    • 숙고가 합의로 이어지지 않는다면 다수결에 의존해야 하지만, 숙고에서 적절한 역할을 수행하는 원인에 기반하여 투표해야 함
  • 경험 윤리와 비용-가치 방법론
    • 윤리적으로 민감한, 자원 배분 결정에 관한 경험 기반 방법론의 개발
    • 도덕적 쟁점이나 수용할 수 없는 가정을 포함(예로, 한 단위의 혜택의 가치는 누가 갖게 되더라도 동일한가?)

합당함에의 책임

  • 공정한 절차는 공적 책임에 관한 견고한 형태를 목적
  • “합당함에의 책임”은 중요한 제한 설졍의 원인이나 이유를 공적으로 받아들일 수 있어야 한다는 개념
  • 자원 제한 하 적절한 환자 돌봄과 관련있다고 공정한 마음을 지닌 사람들이 동의할 수 있는 것이어야만 함
  • 더 엄밀한 조건 네 가지:
    • 공공성: 건강 필요 충족 제한과 관련된 결정과 그 이유를 공적으로 받아들일 수 있어야 함
    • 관련성: 제한 설정의 이유는 합리적 설명을 제시하려는 목적을 띄어야 함
    • 개정과 상고: 이의 제기와 분쟁 해결을 위한 장치를 마련해야 함
    • 규제: 위의 조건이 충족되는 것을 확실시하기 위한 절차의 자발적 또는 공적 규제

Chapter 11: Reducing Health Disparities. No Simple Matter

  • 건강 불평등/불공평/차이는 최근의 공중 보건 논의에서 중요한 주제가 되고 있음
  • 건강 불평등의 감소는 여러 곳에서 중요한 정책적 목표
  • 3장에서: 주민 건강에 영향을 미치는 사회적으로 통제 가능한 요소의 부당한 분배에 사회 집단 사이의 건강 불평등이 기인하면 그것은 부당
  • 이 장의 목표: 사회경제적 지위에 초점을 두었던 것에서 일반화하여 건강에서 인종, 성별 불평등에 관한 염려를 다룰 수 있는지 여부
  • 문제: 집단 사이의 불공평을 줄일 수 있는 많은 정책이 앞서 확인한 분배 정의의 문제에 직면해 있음 (우선권, 집합, 최선의 결과/공정한 기회 문제)
  • 많은 건강 불공평이 부당한 절차의 결과 (예, 인종 차별)
  • 건강 불평등의 감소와 주민 건강 촉진 사이에는 교환이 존재

인종과 성별 불공평 개괄

  • 대부분의 사람들이 부당하다고 여기는 건강 불평등의 예
    • 접근에서의 인종 불공평
    • 인종 차별 경험으로 직접 야기된 건강 불공평
    • 제도적 인종 차별의 결과로 건강 위험에 누적적으로 노출되어 발생한 건강 불공평
    • HIV/AIDS 유행에서 성별 불공평

해결되지 않은 분배 문제 직면하기

  • MDG (Millenium Development Goal) 8개 중 5개가 불공평을 감소시키지만 세 개의 건강 목표만이 전체 인구에 적용됨
  • MDG의 두 가지 접근법
    • 이미 혜택을 받고 있는 집단에 접근이 쉽고 개선 가능한 자원을 직접 제공
      • 국가 내 불평등의 증가 가능성
      • 국가 간 불평등의 감소 가능성
    • 평등주의적 접근: 최악의 상태에 있는 사람들 돕기
      • 최악 집단에 우선권을 부여하기 위해 집단 건강 혜택 일부를 희생
  • 최악 집단을 돕기 위해 집단의 개선을 어디까지 희생해야 하는가?

불평등 자체의 복잡성

  • 불평등의 여러 종류를 비교하는 방법을 알기 어려움
  • 세 가지 가능한 비교법:
    • 최고 집단을 비교
    • 나아진 집단 모두를 비교
    • 평균 집단을 비교
  • 집합에 대한 세 접근법:
    • 맥시민(maximin, 최소의 이득을 최대화) 평등주의적 관점
    • 가산적 관점
    • 가중 가산 관점