• 이 포스트는 Harvard Health Policy and Economics Ph. D student 인 Daniel Prinz 가 만든 Daniels, Just Health 요약본을 번역한 것입니다. 원본은 Prinz 에서 보실 수 있습니다.
  • Just Health 는 2009년 정혁인, 양승일 역 “분배정의와 의료보장: 건강욕구의 공정한 충족”으로 출판되었으나 현재는 품절 상태입니다.

Introduction

  • 책의 목적
    • 정의와 주민 보건 (population health 의 역어에 대해서는 더 고민이 필요하지만, 저는 특정 지역에 거주하는 집단을 뜻하는 住民 으로 번역하는 게 좋다고 생각합니다. 짧지만 고민을 김창엽 교수님의 “Population Health”의 번역 이라는 글에서도 확인해 볼 수 있었습니다.)
    • (보건의료 정의) 이론의 이론적, 실제적 변화 다루기
    • 건강 관련 실천의 지침이 되는 이론 정립하기
  • 정의와 보건에 대한 이론은
    • 건강 보장과 촉진에 관해 서로 지고 있는 의무가 무엇인지 말할 수 있어야 함
    • 건강에 우리가 두고 있는 도덕적 중요성을 설명할 수 있어야 함
    • 언제 건강에서의 차등이 부당해지는지 말할 수 있어야 함
    • 모든 필요가 충족될 수 없을 때, 건강 관련 필요를 공정하게 충족할 수 있는 지침을 제시해야 함

Chapter 1: Three Questions of Justice

정의의 근본 질문(Fundamental Question)

  • “근본 질문”: 주민 건강을 촉진, 보장하고 사람들이 아프거나 장애 상태에 있을때 돕기 위해 우리가 서로에게 지고 있는 의무는 무엇인가?
  • 근본 질문에 답하기 위해서, 세 가지의 “중점 질문(Focal Question)”을 살펴야 함
    • 건강, 그리고 건강에 영향을 미치는 보건의료 및 기타 요인이 특별한 도덕적 중요성을 지니는가?
    • 언제 건강 불평등이 부당해지는가?
    • 자원이 제약되어 있는 상태에서 건강에 대한 필요를 공평하게 채울 수 있는 방법은 무엇인가?

근본 질문의 범위

  • 단지 의료적 돌봄과 처치를 넘어서 이야기해야 할 필요
  • 보건의료 = 의료 서비스 + 공중 보건 정책
  • 다른 것도 건강에 지대한 영향을 미침: 예, 교육, 거주, 직업, 소득, 부, 기회, 정치적 참여, 공동체성
  • 이들 요소의 불평등은 건강 불평등을 초래
  • 근본 질문은 “사회적으로 통제 가능한 요소”에 대한 질문: 의료적 돌봄, 보건의료의 더 넓은 형태, 공중 보건 정책, 건강 관련 기타 재화의 분배
  • 롤즈(John Rawls)는 건강을 자연적(사회적인 것과 반대되는 의미에서) 재화로 보았으며 이는 개정되어야 함, 많은 사회적 요인이 건강에 영향을 미치기 때문
  • 건강이 나쁜 것은 단지 불운(bad luck) 때문이 아님, 그것은 사회적 결정인자에 영향받음
  • 하지만 단지 불운 때문이라 해도, 우리는 서로에게 이 상황을 개선하기 위한 의무를 짐
  • 근본 질문은 단지 불평등 뿐만 아니라, 주민의 전체 건강 수준에 대한 것이기도 함
  • 건강이 중요한 역량(capability)이기 때문에, 사회 전체 수준에서 촉진되어야 함. 만약 이를 제공하는 데 실패하면, 서로에 대한 의무를 수행하는 데 실패하는 것이며, 이것은 부당함

출발점이 아닌 곳들

  • 권리 관점(건강이나 보건의료에 관한 개인적, 인간적 권리가 존재한다는 개념)에서 출발하는 것은 문제가 있음
    • 그런 권리의 지평과 한계에 관한 의견차와 불확실성을 해결하지 못함
    • 권리 주장에서 유도되는 자격이 무엇인지 말할 수 없음
    • 권리 주장을 정당화하는 믿음과 이론이 무엇인지 이해할 수 없음
    • 실제적인 측면에서, 권리는 우리가 서로에게 지고 있는 의무가 무엇인지 말해주지 않음
  • 권리에서 출발하는 대신, 건강 관련 필요에 대한 분배 정의의 체계적 이론이 필요
  • 건강과 보건의료에 정의의 일반적 이론을 적용하는 데서 출발할 수도 있지만,
    • 먼저 좋은 건강이 무엇인지 이해할 수 있어야 함
    • 보건의료 서비스는 다른 “상품”과 유사한가?
  • 우리는 좋은 건강에는 어떤 유형이 있는지, 따라서 그에 어떤 중요성이 주어져야만 하는지를 체계적으로 이해할 필요가 있음

건강이 특별한 도덕적 중요성을 지니는가?

  • 건강에 영향을 미치는 요소의 도덕적 중요성은 건강의 도덕적 중요성에서 유래
  • 부와 권력이 엄청나게 불평등한 것을 용인하는 사람들도 건강 불평등에는 도덕적으로 분노하는 경우가 많음
  • 대규모 사회 보장 프로그램을 유지하는 것을 보면 여러 사회는 건강을 다른 재화와는 달리 취급하고 있음
  • 어떤 맥락(사보험, 비용 통제를 위한 분담)에서 건강은 다른 상품들과 유사하게 취급됨
  • 사람들의 기능과 기회를 보장해야 하기 때문에 건강은 특별한 도덕적 중요성을 지님

언제 건강 불평등이 부당해지는가?

  • 모든 국가에는 사회 집단 간 건강 불평등이 존재함
  • 이들 중에는 피하거나 조정할 수 있는 방법이 없는 것들도 있음
  • 불평등 중 일부는 교육, 소득, 부를 분배하는 사회 정책과 연관
  • 던져져야 할 질문은 언제 이런 불평등이 부당해지는가임
  • 질문에 답하기 위해서는 건강에 영향을 미치는 재화의 분배에 관한 더 폭넓은 이론이 필요
  • 롤즈의 공정으로서의 정의 (justice as fairness) 이론은 이런 재화의 분배를 다룸
  • 공정으로서의 정의는 건강에도 유익

자원 제약 하에서 건강 관련 필요를 어떻게 공평하게 충족시킬 것인가?

  • 건강 관련 필요를 모두 충족시킬 수 없을 때, 충돌하는 필요를 어떻게 충족시킬 수 있을지는 알 수 없음
  • 답변 제안: 자원 분배에 관한 이견을 줄일 수 있는 공정한 숙고적(deliberative) 과정
  • 과정적 정의( procedural justice)에의 호소
  • 구체적 조건: 근거의 공공성, 이성적인 이유의 탐색, 새로운 증거와 논증 하에서 결정을 개정할 수 있는 기회

정의와 건강에 관한 주민 차원의 관점

  • 건강의 특별한 도덕적 중요성은 그것이 기회에 미치는 영향에서 유래
  • 주민 건강과 그 분배에 영향을 미치는 사회적으로 통제 가능한 요소의 부당한 분배에서 건강 불평등이 유래하면, 그것은 부당함
  • 공정한 숙고적 과정의 일반 이론에 관해 지침을 보충해야만 함
  • 따라서 세 중점 질문과 그에 대한 답은 정의와 주민 건강에 관련된 근본 문제들을 다루고 있음

Chapter 2: What Is the Special Moral Importance of Health?

  • 사람들은 일반적으로 사회적, 경제적 불평등을 수용하지만, 보건의료 필요가 저해되는 경우 분노함
  • 핵심 논증:
    1. 건강 필요를 충족시키는 것이 건강(또는 정상 기능)을 촉진하고 건강이 기회 보장을 돕기 때문에, 건강 필요를 충족시키는 것은 기회를 보장함
    2. 롤즈의 공정으로서의 정의가 기회 보장을 요청하며, 분배 정의에 관한 여러 중요한 접근도 마찬가지이므로, 최근의 정의에 관한 설명들은 건강 필요 충족에 특별한 중요성을 부여하고 있음

필요

  • 필요와 선호는 동등하지 않음
  • 타당한 소득 분배(reasonable income shares) 하에서 필요를 선호로 대체할 수 있다는 주장이 있지만 타당한 소득 분배 자체가 필요의 정의에 의존적이므로 맞지 않음
  • “타당한” 보건의료 보험 패키지의 개념에 관한 의식이 없는 이유는 그것이 자원, 필요, 선호에 의존적이기 때문
  • 정상 기능을 위한 필요 충족은 중요한데 이는 사람들이 기회의 정상 범위을 유지하는 데에 근본적으로 관심을 가지고 있기 때문

건강

  • 건강은 질병의 부재 이상
  • 건강은 병리(pathology)의 부재
  • 건강 필요는 종의 정상 기능(normal species functioning)을 유지하는 데 필요한 것
  • 이것들은 과학적 절차로 인과관계를 따질 수 있음
  • 이것은 필수적인 개념적 협소함 (완전한 신체적, 정신적, 사회적 안녕이라고 건강을 폭넓게 정의하는 WHO와 비교할 때)
  • 분류에 역사적인 실수가 발생해오긴 했지만 이것은 객관적
  • 병리는 원치 않는 상태와 같은 것이 아님

건강 필요, 정상 기능, 기회

  • 건강 필요는 폭넓고 다양한 집합
    • 충분한 영양
    • 위생, 안전, 오염되지 않은 생활과 노동 조건
    • 운동, 휴식, 약물 남용 기피와 안전한 성생활과 같은 중요한 생활양식
    • 예방 치료적, 재활적, 보상적 개인 의료 서비스(와 계획)
    • 비의료 개인, 사회 지원 서비스
    • 여타 건강의 사회적 결정인자의 적절 분배
  • 이것들은 객관적으로 인과관계를 따질 수 있음
  • 정상 기회 범위: 어떤 사회에서, 이성적인 사람이 자신을 위해 전개할 가능성이 높은 인생 설계의 배열
  • 정상 범위는 사회의 핵심 요소에 의존적: 역사적 발전, 물질적 부, 기술적 발전, 문화적 사실
  • 정상 기회 범위는 사회적으로 상대적
  • 건강 필요 충족의 특별한 중요성: 정상 기능으로부터 벗어나 정상 기회 범위의 몫을 보장하기 위해 붙이는 가중치
  • 정상 기능의 결함은 개인의 기회를 제한, 이것은 건강할 때 자신의 기술과 재능이 부여하는 정상 범위에 상대적
  • 정상 기회 범위는 “효과적 기회(effective opportunity)”의 개인차를 추상화한 것
  • 건강 필요는 정상 기능을 유지하기 위해 필요한 기본적 필요의 전형
  • 정상 기능 보장은 기회의 범위를 보장하는 데 도움

기회의 공정한 평등과 건강: 롤즈 이론의 확장

  • 롤즈의 이론 원본은 정상 수명을 지니고 온전히 기능할 수 있는 계약자들에 기초
  • 롤즈의 정의에 대한 설명은 아프거나 장애를 가져본 적이 없으며 온전한 삶을 사는 이상화된 사람들에게 적용
  • 이 가정을 느슨하게 하여 롤즈의 이론을 확장할 것: 이론의 힘을 크게 강화하며 그 그럴듯함을 더할 것
  • 주장: 만약 롤즈의 이론이 옳다면, 여기에 제시된 확장을 통해서 그럴듯하게 정당화할 수 있는 틀을 제시할 수 있어야 함. 그것은 건강 필요를 포함한 웰빙의 객관적 지표에 의지하며, 기회(따라서 건강) 보장을 위한 정의의 의무로 지탱
  • 건강 필요 및 그 기회와의 관계에 관한 비복지주의적 설명이 롤즈의 일차적 사회 재화(primary social goods)의 목록에 통합될 수 있음을 보일 것임
  • 한 가지 방법은 롤즈의 일차적 사회 재화에 건강을 추가하는 것, 하지만 이 목록에 사람들이 중요하다고 생각하는 모든 것을 추가하게 되면 길지만 모든 이성적인 사람들이 꼭 받아들이지는 않는 목록이 될 것
  • 건강 필요와 롤즈적 목록을 연결하는 더 그럴듯하고 단순한 방식: 기회의 공정한 평등을 제공하는 것에 관련된 기본 제도에 보건의료 제도를 포함시키는 것
  • 롤즈는 누군가가 사회적 복권에 당첨되는 것으로 얻는 기회에 대한 혜택을 상쇄하는 데 자원을 사용할 필요가 있다고 주장, 따라서 병리로 인한 불리를 상쇄하는 데 자원을 사용할 필요
  • 이것이 모든 차등을 제거하는 것이라고 이해해서는 안됨
  • 공정으로서의 정의의 중요한 특징을 보존할 수 있음
    • 보건의료는 기회의 공정한 평등을 제공하기 위한 특별한 필요를 다룬다는 점에서 공교육과 비슷
    • 여전히 무지의 베일(veil of ignorance)은 존재, 하지만 자원 제한과 같은 사회의 특징을 알 수 있도록 베일은 더 “얇아져야” 함
    • 기회의 원칙에 보건의로 제도를 위치시키는 것은 완전한 수명을 지닌 정상, 온전한 기능을 하는 사람에 집중하는 롤즈의 원본 원칙을 유지

정의, 기회, 건강의 다른 이론

  • 롤즈의 공정으로서의 정의 이론은 기회의 공정한 평등을 보장해야 하는 의무에 대한 논증을 제시하는 가장 충분히 전개된 정의의 일반 이론
  • 이후의 이론가들은 롤즈 이론의 일부 측면에 비판적이었지만 그들도 기회 보장에 도덕적 중요성을 부여, 따라서 여기에 제시하는 사례를 보강할 것
  • 대안 1: 역량 접근 (capabilities approach, 센(Amartya Sen), 이후 누스바움(Martha Nussbaum))
    • 롤즈가 일차적 사회 재화의 분배를 정의의 “목표”로 취했을 때 그는 잘못된 “공간”에 초점을 둔 것이라고 주장
    • 정의의 적절한 목표는 역량의 공간
    • 정상 기능을 위한 건강 필요 충족은 기회 범위의 공정한 분배를 보장하는 것 만큼 역량 유지에 있어 중요
  • 대안 2: 복지나 헤택에 있어서의 공평한 기회 (아네슨(Richard K. Arneson), 코헨(Gerald A. Cohen))
    • 롤즈가 정의의 잘못된 원칙을 지지했다고 주장
    • 기회의 공정한 평등과 차등 원칙을 결합시키는 것은 부당한 불리로부터 사람들을 보호하는 것에서 실패
    • 정의는 사람들이 그들의 잘못이나 선택이 아닌데도 복지나 헤택의 결핍으로 고통받을 때 그들에게 보상하거나 지원할 것을 요청
    • 이것은 여전히 기회 범위의 공정한 분배을 보장해야 할 사회적 의무가 있음을 말해주는 것

건강의 특별한 도덕적 중요성: 결론

  • 사람들은 보건의료와 건강 필요 충족에 특별한 도덕적 중요성 부여
  • 첫째 중점 질문: 이것을 어떻게 정당화할 수 있는가?
  • 관찰: 이 필요의 충족은 정상 기능을 촉진, 이어 정상 기능은 정상 기회 범위의 공정한 분배를 보장
  • 정의는 기회 범위 보장의 의무를 제시하며, 이것은 정의의 여러 관점에서도 유지

Chapter 3: When Are Health Inequalities Unjust? The Social Determinants of Health

  • 언제 다른 사회경제/인구 집단의 건강 상태의 불평등이 부당해지는가?
  • 주장: 롤즈의 이론은 건강의 사회적 결정인자를 공정하게 분배하는 방법에 관한 옹호 가능한 설명을 제시하며, 따라서 건강 불평들이 언제 부당해지는지에 관해 유용한 것을 말해줌
  • 일반적인 사회 정의는 주민 건강과 그 공정 분배에 유익
  • 남은 문제: 다른 방식으로 정당화할 수 있는 불평등에 의해 만들어진 잔여 건강 불평등

건강의 사회적 결정인자: 기본적 발견

  • 국민 소득/건강 기울기는 경제 발전의 고정, 결정 법칙의 결과가 아니라 사회 정책의 선택에 영향을 받음
  • 사회에서, 개인의 사회경제적 지위/건강 기울기는 단지 최빈 집단의 박탈의 결과가 아니며, 건강의 기울기는 전체 사회경제적 스펙트럼에서 작동
  • 사회 불평등은 기울기에 영향을 미치지만 기울기의 경사도가 소득 불평등에 영향을 받는지는 명확하지 않음
  • 불평등이 건강에 영향을 미치는 사회적, 정신사회적(psychosocial) 경로에 관한 합리적 가설이 몇 가지 존재
  • 이 인과 경로는 정의에 관한 숙고를 통한 정책적 선택으로 바뀔 수 있음

건강 불평등의 직관적 분석

  • 둘째 중점 질문에 관한 제시한 답: 건강 불평등은 피할 수 있거나, 불필요하거나, 불공정한 경우 불공평함 (화이트헤드(Margaret Whitehead)와 달그렌(Göran Dahlgren))
  • 달그렌-화이트헤드의 설명은 건강 불평등의 사회적 결정인자에 대한 폭넓은 문제를 사고하는 데에 도움이 되지 않음
  • 건강 불평등을 초래하는 사회경제적 불평등은 부당하지 않을 수도 있음

건강 불평등의 롤즈적 분석

  • 롤즈의 목표는 평등한 기본적 자유를 보장하는 폭넓은 자유에 관한 원칙적 합의에서 사회경제적 불평등을 제한하는 원칙에 관한 합의로 지렛대 효과를 얻는 것
  • 롤즈의 전략: 자유롭고 평등한 사람들이 평등한 기본적 자유 + 평등한 기회 + 불평등의 제한을 정당화할 수 있도록 공정하게 설계된 사회 계약을 제시하는 것
  • 주장: 롤즈의 설명은 사회 정의에 관한 더 일반적인 질문에 답하는 방향으로 전개되었지만, 건강의 사회적 결정인자의 공정한 분배에 관한 원칙도 제시할 수 있음
  • 롤즈의 차등 원칙: 불평등은 상황이 가장 나쁜 집단의 몫이 나아지는 한 허용 가능함
  • 하지만 롤즈는 상대적 불평등에도 관심, 그것이 기본적 자유나 기회의 평등을 저해하는 한
  • 주장: 롤즈의 차등 원칙은 건강의 사회경제적 지위 기울기를 낮춰 모두를 낫게 만듬
  • 소득 만이 아니라 일차적 재화의 전체 목록을 살필 필요가 있음 (예로, 불평등이 최빈층을 더 벌게 만들지만 그들의 건강을 악화시킨다면 어떤가?)
  • 건강 불평등의 효과는 기회에의 포함을 통해 일차적 재화의 목록에 포함
  • 롤즈는 목록에 있는 재화에 어떻게 가중치를 부여할 것인지 말하지 않았음
  • 롤즈적 정의는 사회경제적 지위의 기울기를 낮추지만 잔여 불평등이 부당한지에 대한 질문이 남아 있음
  • 이런 불평등을 줄이는 것이 생산성을 축소시키면 더 나아가서는 안될 것, 건강 촉진의 제도를 지원할 수가 없게 됨
  • 이론적 질문: 롤즈적 계약자가 건강 불평등과 비건강 헤택을 교환할 수 있을까?
  • 가능한 답:
    • 사람들은 실생활에서 이렇게 많이 행하고 있음
    • 롤즈적 계약자는 개인적 가치 판단을 알지 못함
    • 그들은 대신 일차적 사회 재화의 목록을 참조
    • 하지만 목록의 재화에 어떻게 가중치를 부여할 지 알 수 없음
    • 건강이 다른 재화와 교환될 수 없다고 생각해볼 수 있음, 그것이 기회에 있어 너무 기본적이기 때문
    • 하지만 건강이 아닌 건강 위험을 이야기할 때는 불명확해짐
    • 실용적 답변: 사회 수준에서 숙고적 과정을 통해 질문에 답하기

방법론에 관한 간략한 촌평

  • 롤즈적 이론을 확장하는 것은 이상화된 가정을 낮춰 이론의 힘을 확장
  • 확장된 이론은 제도적 설계에 관한 실천적 숙고를 지시
  • 건강의 사회적 결정인자에 관한 경험적 연구를 연결하는 것은 이론의 힘을 강화할 것
  • 하지만 이것은 롤즈 이론의 지평 확장 이상임: 경험적 이론은 그 증거가 되는 기반의 일부가 아니었던 새로운 현상(건강)을 설명할 수 있기 때문
  • 원본 이론의 개념은 “예측 가능”한 것
  • 웰빙의 요소에 관한 정치적 이견이 있을 수 있지만 주민 건강과 경험적으로 연결됨
  • 관점 하나: 만약 사회경제적 지위의 기울기와 건강의 사회적 결정인자가 다르다는 것이 사실이라 해도 이론에는 문제가 되지 않을 것, 그 사실이 이론에 관한 추가적으로 입증을 제시하지 않기 때문
  • 다른 관점: 예측 가능성으로 이어지는 경험적 사실은 이론을 강화할 것